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藥品不良反應反饋表


請填寫報告者姓名或代號縮寫 請填寫報告者職業 請填寫報告者手機或固定電話號碼 請填寫報告者/患者聯系地址 請填寫藥品使用者姓名或代號縮寫 請填寫患者手機或固定電話號碼 可請點擊框體后直接修改年月日（但不要改變格式）或點下面日歷框修改選取 請點擊選擇 只能上傳.jpg,.jpeg,.gif,.png,.pdf格式文件，且不超過20M 不良反應過程描述參考格式：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX藥，何時出現何種不良反應（相關癥狀、體征和相關檢查），何時采取何種措施，何時不良反應治愈、好轉或未好轉（相關癥狀、體征和相關檢查） 請根據不良反應的嚴重性進行選擇 填寫多個涉及的可疑藥物名稱、生產廠家及藥品批準文號 僅填寫藥品批號，勿填寫生產日期、有效期等 請選擇 請簡要描述后續處理過程和結果 提交
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